SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
    MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE MINAS GERAIS
IFMG - Campus Avançado Itabirito
LEI Nº 11.892, DE 29/12/2008, PUBLICADA NO DOU DE 30/12/2008, SEÇÃO I, PAGS. I - 3
Rua José Benedito,139. Santa Efigênia - Itabirito - MG - CEP: 35450-000
Tel.: (31)3561-1269.  

SOLICITAÇÃO DE MATRÍCULA PARA ESTÁGIO SUPERVISIONADO 
Curso: 
     
Matrícula:

Modalidade de Ensino:
Turno:

Aceito por:
Exame de Seleção
Venho, respeitosamente, requerer junto ao Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Minas Gerais, Campus Avançado Itabirito, a matrícula para o curso acima identificado. Ademais, assumo a responsabilidade pela veracidade das informações aqui prestadas e, para tanto, anexo a devida documentação comprobatória.

DADOS PESSOAIS

Presencial

Distância

Nome:
Data de Nascimento:
Faixa Etária:

Até 14 anos

de 15 a 17 anos

de 18 a 19 anos

de 20 a 24 anos

de 25 a 29 anos

de 30 a 39 anos

de 40 a 49 anos

acima de 50 anos
Nacionalidade:
Naturalidade:
UF:
Gênero:

M

F
Estado Civil:
Nº de filhos:

RG:
Órgão Expedidor:
Data de Expedição:

CPF:
Já fez algum curso no IFMG:

Sim

Não
Nome do pai:
Nome da mãe:
Nome do responsável:
Telefone:

Etnia:

Branca

Negra

Parda

Amarela

Indígena
Necessidades Educacionais Especiais:

Sim

Não

Física

Auditiva

Mental

Deficiência visual

Surdez

Surdo-cegueira

Síndrome de Down

Autismo

Múltipla

Altas habilidades / Superdotado

Condutas típicas

Baixa visão

Fala

Outras
Necessita de Atendimentos Especiais:

Sim

Não

Alérgico:

Não

Sim
Tipo Sanguíneo:

Endereço:
Nº:
Compl:

Bairro:
Estado:
Cidade:
CEP:
Telefone:

Celular:
E-mail:

Especificar:
Especificar:
Naturalidade do pai:
Naturalidade da mãe:
Data de nascimento do pai:
Data de nascimento da mãe:

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   SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
    MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE MINAS GERAIS
IFMG - Campus Formiga 
LEI Nº 11.892, DE 29/12/2008, PUBLICADA NO DOU DE 30/12/2008, SEÇÃO I, PAGS. I – 3
Rua José Benedito,139. Santa Efigênia - Itabirito - MG - CEP: 35450-000
Tel.: (31)3561-1269.  

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Itabirito, ------- de ----------de 2018

Assinatura do(a) aluno(a) (Por extenso):
____________________________________________________________ RG: __________________

Assinatura do(a) Coordenador do Estágio):
______________________________________________________   RG: __________________

RCA:
__________________________________________